Clássicos em Medicina de Emergência - Estudo REACT-2

Editor: Lucas Silva, MD, MS, FABRAMEDE.

Cenário Clínico

Em uma sala de emergência movimentada, o Dr. Santos, um residente de medicina de emergência, discute com o Dr. Mendes, um preceptor experiente, sobre a realização da tomografia de corpo inteiro em pacientes vítimas de trauma com cinemática importante.

Dr. Santos argumenta que a tomografia de corpo inteiro facilita o processo diagnóstico e decisório, permitindo identificar lesões ocultas e direcionar os cuidados de forma mais eficiente.

Dr. Mendes expressa preocupação com a exposição à radiação desnecessária e os custos associados. Ele sugere que o Dr. Santos leia o estudo REACT-2 trial, que aborda essa questão e fornece evidências relevantes.

Ambos concordam em buscar embasamento no estudo para tomar uma decisão informada e individualizada em relação à realização da tomografia de corpo inteiro em pacientes vítimas de trauma com cinemática importante.

Citação

Sierink JC, Treskes K, Edwards MJ, et al. Immediate total-body CT scanning versus conventional imaging and selective CT scanning in patients with severe trauma (REACT-2): a randomised controlled trial. Lancet. 2016;388(10045):673-683. doi:10.1016/S0140-6736(16)30932-1

Questão PICO

• População: Pacientes adultos (idade ≥ 18 anos) vítimas de trauma e com lesões potencialmente graves, conforme definido por:

  • Fisiologia anormal

    • Pelo menos um dos seguintes critérios na chegada ao hospital: frequência respiratória ≥30 ou ≤10, frequência cardíaca ≥120, pressão arterial ≤100, perda estimada de sangue ≥500ml, Escala de Coma de Glasgow (GCS) ≤13, reação pupilar anormal

  • OU suspeita clínica de qualquer uma das seguintes lesões:

    • Fraturas em pelo menos 2 ossos longos
    • Tórax flácido, tórax aberto ou múltiplas fraturas de costelas
    • Lesão abdominal grave
    • Fratura pélvica
    • Fraturas vertebrais instáveis/compressão da medula espinhal

  • OU mecanismo de lesão grave:

    • Queda de altura (>3 metros ou 10 pés)
    • Ejeção do veículo
    • Óbito de ocupante no mesmo veículo
    • Paciente gravemente ferido no mesmo veículo
    • Peito/abdômen preso ou aprisionado

  • Critérios de exclusão:

    • Pacientes encaminhados de outro hospital
    • Traumatismo contuso de baixa energia evidente
    • Ferimento por facada em apenas uma região corporal
    • Instabilidade extrema para realizar a TC e necessidade de RCP ou cirurgia imediata

• Intervenção: Tomografia computadorizada (TC) de corpo inteiro imediata (do vértex ao púbis).

• Controle: Protocolo padrão ATLS que inclui radiografias de tórax e pelve, ultrassom seguido de TC seletiva de regiões específicas do corpo.

• Outcomes (desfechos):

  • Primário: Mortalidade intra-hospitalar no hospital de atendimento inicial ou hospital secundário, caso tenha ocorrido transferência.
  • Secundários: Mortalidade em 24 horas e 30 dias, tempo de imagem, tempo até o diagnóstico, tempo de permanência na sala de trauma ou UTI, número de dias de ventilação mecânica, dose cumulativa de radiação, eventos adversos graves, necessidade de transfusão, número de lesões não detectadas e custos hospitalares.

Centros do Estudo

• Estudo multicêntrico.
• 4 hospitais na Holanda 🇳🇱 e 1 hospital na Suíça🇨🇭.
• Todos os hospitais eram hospitais acadêmicos e centros de trauma nível 1 (ou seja, atendem alta complexidade de trauma).

Delineamento do Estudo

• Ensaio clínico randomizado.

Resultados

• Foram randomizados 1403 pacientes, dos quais 320 foram excluídos após randomização (incluindo 60 pacientes que não atenderam aos critérios de inclusão, 107 pacientes com trauma contuso de baixa energia e 112 pacientes que recusaram participação).

• O desfecho primário, que foi a mortalidade intra-hospitalar, não mostrou diferença significativa entre os dois grupos.

  • Mortalidade intra-hospitalar: 16% vs. 16% (p=0,92).
  • Mortalidade em 24 horas: 8% vs. 6% (p=0,23).
  • Mortalidade em 30 dias: 17% vs. 16% (p=0,69).

• No entanto, o grupo de TC de corpo inteiro apresentou redução em alguns desfechos relacionados ao tempo.

  • Tempo de imagem: 30 minutos vs. 37 minutos (p<0,0001).
  • Tempo até o diagnóstico: 50 minutos vs. 58 minutos (p<0,001).
  • Tempo de permanência na sala de trauma: 63 minutos vs. 72 minutos (p=0,067).
  • Tempo de internação na UTI: 3 dias vs. 3 dias (p=0,83).

• Essa abordagem também levou a um maior número de investigações diagnósticas adicionais e exposição à radiação.

  • Dose cumulativa de radiação na sala de emergência (mediana): 20,9 mSv vs. 20,6 mSv (p<0,0001).
  • Dose cumulativa de radiação na internação hospitalar (mediana): 21,0 mSv vs. 20,6 mSv (p<0,0001).

Outros desfechos secundários:

• Número de dias de ventilação mecânica: 2 dias vs. 1 dia (p=0,78).
• Reinternação em até seis meses: 17% vs. 11% (p=0,01).
• Eventos adversos graves: 5 óbitos (dois no grupo de TC de corpo inteiro, um no grupo de protocolo padrão e um paciente excluído após a randomização).
• Necessidade de transfusão: 27% vs. 28% (p=0,91).
• Número de lesões não detectadas: 9% vs. 10% (p=0,45).
• Custos hospitalares: Sem diferença significativa.

Checklist de ensaios clínicos randomizados do Best Evidence of Emergency Medicine (BEEM)

• Pacientes de emergência? Sim.
• Os pacientes foram adequadamente randomizados? Sim.
• Houve sigilo de alocação? Não.
• Os pacientes foram analisados nos grupos aos quais foram randomizados? Não.
• Os pacientes foram recrutados consecutivamente? Incerto.
• Os pacientes em ambos os grupos foram semelhantes com relação aos fatores prognósticos? Não.
• Os participantes não estavam cientes da alocação do grupo? Não.
• Os grupos foram tratados igualmente, exceto pela intervenção? Incerto.
• O follow-up foi completo? Sim.
• Todos os desfechos importantes para os pacientes foram considerados? Sim.
• O efeito do tratamento foi grande e preciso o suficiente para ser clinicamente significativo? Não.

Principais comentários

• Um número grande de pacientes foi excluído após a randomização, o que pode ter introduzido um viés nos resultados, já que aqueles responsáveis por excluir os pacientes provavelmente já sabiam para qual grupo eles estavam alocados.
• A existência de certa subjetividade para definir quem é potencialmente grave deixa o critério de inclusão um pouco mais frágil, e isso pode ter introduzido um viés de seleção.
• Há discretamente mais pacientes graves no grupo intervenção (uma porcentagem maior de pacientes politraumatizados com ISS ≥ 16); pode ser que o ISS tenha sido maior simplesmente porque a TC de corpo inteiro diagnostica mais lesões.
• Apesar de não mostrar diferença na mortalidade, é de se considerar o impacto no tempo de permanência na emergência da estratégia com a TC de corpo inteiro. A dose de radiação, obviamente, é maior, porém, em termos absolutos, não parece representar um risco tão alto.
• Hospitais de trauma com um bom funcionamento e capacitados para atender esses pacientes provavelmente não se beneficiam tanto da estratégia da TC de corpo inteiro quanto hospitais não capacitados para atender traumas. Em centros de trauma, pacientes com cinemática importante, por exemplo, costumam ficar monitorados e são vistos por médicos treinados, ao passo em que centros que não atendem traumas podem negligenciar esse tipo de paciente. Por esse motivo, apesar de o estudo não ter testado essa hipótese, é de se considerar que a estratégia da TC de corpo inteiro na chegada possa ser razoável em centros que não estejam capacitados e acostumados a atender esse tipo de paciente.