Clássicos em Medicina de Emergência - Estudo DEVICE

Editor: Lucas Silva, MD, MS, FABRAMEDE.

Cenário Clínico

Na sala de emergência, o Dr. Costa, um preceptor experiente, e a Dra. Lima, uma residente de medicina de emergência, debatem sobre o uso de vídeo-laringoscopia versus laringoscopia direta durante uma intubação.

A Dra. Lima argumenta que prefere a laringoscopia direta, pois é a técnica que aprendeu durante a faculdade e com a qual se sente mais familiarizada. Ela acredita que consegue obter uma boa visualização das cordas vocais e realizar a intubação de forma eficiente.

O Dr. Costa contrapõe, sugerindo que a vídeo-laringoscopia facilita a visualização das cordas vocais, especialmente em pacientes com anatomia desafiadora, e também permite um melhor feedback para corrigir as micro-habilidades na técnica de intubação.

No intuito de embasar sua argumentação, o Dr. Costa sugere que a Dra. Lima leia o estudo DEVICE trial, recentemente publicado no New England Journal of Medicine em junho de 2023. Ele destaca que o estudo fornece evidências relevantes comparando as duas técnicas e pode ajudá-los a tomar uma decisão fundamentada.

Citação

Prekker ME, Driver BE, Trent SA, et al. Video versus Direct Laryngoscopy for Tracheal Intubation of Critically Ill Adults [published online ahead of print, 2023 Jun 16]. N Engl J Med. 2023;10.1056/NEJMoa2301601. doi:10.1056/NEJMoa2301601

Questão PICO

População: pacientes adultos (idade ≥ 18 anos) que necessitavam de intubação endotraqueal em ambiente fora do bloco cirúrgico (departamento de emergência ou unidade de terapia intensiva).
- Critérios de exclusão: Gravidez, prisioneiros, necessidade de intubação imediata que impossibilitasse que o paciente fosse randomizado, ou médico determinou que um dos métodos era definitivamente melhor naquela situação.
Intervenção: intubação por video-laringoscopia (sem restrição ao dispositivo ou lâmina).
Controle: intubação por laringoscopia direta.
Outcomes (desfechos):
- Primário: sucesso da intubação na primeira tentativa.
- Secundário: incidência de complicações graves (definida como hipoxemia grave [SatO2 < 80%], hipotensão grave [PA sistólica < 65 mmHg], necessidade ou aumento de droga vasoativa, parada cardiorrespiratória ou morte).

Centros do Estudo

Estudo multicêntrico.
17 hospitais nos Estados Unidos, sendo 7 departamentos de emergência e 10 UTIs.

Delineamento do Estudo

Ensaio clínico randomizado.

Pacientes do Estudo

1420 pacientes foram randomizados e apenas 3 foram excluídos após randomização (esses 3 pacientes eram prisioneiros, um dos critérios de exclusão do estudo).
Desses 1417, 705 foram randomizados para o braço da vídeo-laringoscopia e 712 para o braço da laringoscopia direta.
- Não existia limitação de qual dispositivo ou lâmina deveria ser usada no grupo da vídeo-laringoscopia. Entretanto, o dispositivo mais usado foi o C-MAC com a lâmina convencional.
A população dos pacientes incluídos era essencialmente pacientes de meia idade (mediana 55 anos) e a maioria das intubações aconteceram na emergência (69.7%), sendo que 91.5% dos intubadores eram residentes de Medicina de Emergência ou Terapia Intensiva.
A causa mais comum para intubação foi alteração do estado mental (~45%), seguido de insuficiência respiratória (~30% dos casos).
Nas Tabelas 1 e 2 do estudo que descrevem as características de base mostram características muito semelhante entre os dois grupos, o que indica que a randomização foi adequada.
- Características importantes como indicação de intubação, dificuldade antecipada da intubação, nível de treinamento do intubador e procedimentos feitos no pré-intubação foram muito semelhante entre os dois grupos.
- O etomidato foi a droga mais usada como indutora (~80% dos casos), seguido da cetamina (~10% dos casos). Além disso, aproximadamente 95% dos pacientes randomizados receberam bloqueador neuromuscular (~70% deles rocurônio e ~25% succinilcolina).
- Bougie ou fio-guia foi usado em praticamente todas as intubações, sendo que em ~45% delas foi usado o bougie já direto na primeira tentativa.

Principais Resultados

Desfecho primário: sucesso na primeira tentativa de intubação.
- 600/705 (85.1%) no grupo da vídeo-laringoscopia;
- 504/712 (70.8%) no grupo da laringoscopia direta;
  - Redução de risco absoluto (RRA) = 0.851 - 0.708 = 0.143 = 14.3% (IC 95% 9.9.- 18.7%)
  - Número necessário para tratar (NNT) = 7
  - Em intubadores menos experientes (< 25 intubações prévias), o tamanho de efeito foi maior (RRA = 26.1%, NNT = 4).
  - Esse resultado foi consistente em todas as análises de subgrupo previstas.

Desfechos secundários:
- Complicação grave: 21.4% (vídeo) vs 20.9% (direta)
- Tempo de intubação: 38 segundos (vídeo) vs 46 segundos (direta)
- Sucesso na primeira tentativa sem complicações graves: 68.7% (vídeo) vs 59% (direta); RRA = 9.7% (IC 95% 4.5 - 14.8), NNT = 10.
- Visualização inadequada das cordas vocais: 3.7% (vídeo) vs 17.3% (direta)
- Intubação esofágica: 0.9% (vídeo) vs 1.3% (direta)
- Trauma dentário: 0.4% (vídeo) vs 0.3% (direta)
- Aspiração: 1% (vídeo) vs 1.7% (direta)
- Mortalidade intra-hospitalar: 2.1% (vídeo) vs 3.8% (direta)
- Mortalidade em 28 dias: 26.1% (vídeo) vs 26.8% (direta)

Checklist de ensaios clínicos randomizados do Best Evidence of Emergency Medicine (BEEM)

Pacientes de emergência? Sim.
Os pacientes foram adequadamente randomizados? Sim.
Houve sigilo de alocação? Sim.
Os pacientes foram analisados nos grupos aos quais foram randomizados? Sim.
Os pacientes foram recrutados consecutivamente? Incerto.
Os pacientes em ambos os grupos foram semelhantes com relação aos fatores prognósticos? Sim.
Os participantes não estavam cientes da alocação do grupo? Não.
Os grupos foram tratados igualmente, exceto pela intervenção? Sim.
O follow-up foi completo? Sim.
Todos os desfechos importantes para os pacientes foram considerados? Sim.
O efeito do tratamento foi grande e preciso o suficiente para ser clinicamente significativo? Sim.

Principais comentários

No geral, a qualidade deste ensaio clínico é excelente, seguindo a maioria dos princípios de um estudo randomizado com baixo risco de viés.
Até o momento, este é o maior estudo realizado para avaliar o efeito da vídeo-laringoscopia em intubações de emergência. Além disso, a população incluída no estudo é altamente representativa do perfil encontrado no dia-a-dia dos prontos-socorros. Dados preliminares do estudo brasileiro BARCO também indicam uma predominância de intubações devido à diminuição do nível de consciência. Em grandes centros, a sequência rápida é utilizada com indutores mais adequados para preservar a estabilidade hemodinâmica, como o etomidato e a cetamina, além dos bloqueadores neuromusculares como succinilcolina e rocurônio.
É importante destacar que a maioria dos pacientes submetidos à intubação com o auxílio da videolaringoscopia utilizou a lâmina convencional do tipo Macintosh. A técnica de laringoscopia com esse dispositivo é semelhante à técnica utilizada na laringoscopia direta com o dispositivo convencional. Uma pequena proporção dos pacientes incluídos no estudo foi intubada com a lâmina hiper-angulada, a qual requer uma técnica distinta para a inserção do tubo.
A intubação com vídeo-laringoscopia usando a lâmina convencional (ou seja, lâmina Macintosh) possui várias vantagens, além de aumentar o sucesso da intubação na primeira tentativa, como:
- O operador pode escolher entre realizar a laringoscopia direta e ignorar o vídeo ou utilizar o vídeo para otimizar sua visão.
- Permite que operadores menos experientes pratiquem a laringoscopia direta convencional enquanto seu preceptor visualiza tudo no vídeo (técnica comumente utilizada em grandes centros para não perder a habilidade de laringoscopia direta convencional). Permitir que outros membros da equipe observem a laringoscopia também pode contribuir para uma melhor dinâmica de equipe e permitir uma manipulação mais eficiente da cabeça ou cricoide pelos assistentes, se necessário.
O tamanho do efeito da vídeo-laringoscopia foi maior em intubadores menos experientes (NNT = 4). Esse dado pode ser explicado por vários fatores, incluindo a possibilidade de melhor visualização das cordas vocais (evidenciada por uma porcentagem significativamente maior de Cormack 1 e 2 no grupo do vídeo) e a capacidade de receber feedback imediato do preceptor para o residente que estava realizando a intubação, já que tudo pode ser visualizado na tela do dispositivo.
Apesar de o desfecho de sucesso na primeira tentativa não ser centrado no paciente, a análise do desfecho de sucesso na primeira tentativa sem complicações graves também demonstrou benefício do uso da vídeo-laringoscopia (NNT = 10).
A última atualização da revisão sistemática da Cochrane de 2022 que incluiu 222 estudos (219 ensaios clínicos randomizados (ECRs) e 3 quasi-ensaios) concluiu que o uso da video-laringoscopia (independentemente do dispositivo) provavelmente está associado a taxas menores de falha na intubação e resultam em taxas maiores de sucesso na primeira tentativa quando comparado à laringoscopia direta convencional. A minoria dos estudos incluídos nessa revisão, entretanto, foi realizado na emergência.
- O DEVICE trial vai ao encontro dos resultados dessa revisão sistemática.
Esse estudo provavelmente será usado para justificar aos gestores de saúde a compra e o uso de dispositivos de vídeo-laringoscopia na emergência.