Clássicos em Medicina de Emergência - Estudo CRASH-2

Editor: Lucas Silva, MD, MS, FABRAMEDE

Cenário clínico

O início do ano é sempre marcado por transições na hierarquia médica, com a entrada dos R1s e a saída dos R3s. No entanto, as situações que surgem nunca são repetitivas e os residentes se mantêm sempre alerta. Imagine-se em seu primeiro plantão, quando um paciente de 65 anos chega após ter sido atropelado por um carro. Como R1 da medicina de emergência, você identifica que o paciente apresenta sinais de choque, como taquicardia e hipotensão, e inicia sua avaliação primária. Seu R+ já vai ligando para o banco de sangue e pede para a enfermagem preparar o ácido tranexâmico (1 g em bolus seguido de 1 g em 8 horas) enquanto você continua a examinar o paciente.

Felizmente, o manejo inicial é eficaz e o paciente apresenta melhora hemodinâmica. Na tomografia, são identificadas lesões esplênicas e hepáticas, e a cirurgia do trauma decide por um tratamento não-operatório. No fim do plantão, você procura seu R+ para entender por que o ácido tranexâmico foi utilizado nesse caso específico. Ele então sugere que você leia o CRASH-2 trial, que traz informações valiosas sobre o assunto.

Citação

CRASH-2 trial collaborators, Shakur H, Roberts I, et al. Effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events, and blood transfusion in trauma patients with significant haemorrhage (CRASH-2): a randomised, placebo-controlled trial. Lancet. 2010;376(9734):23-32. doi:10.1016/S0140-6736(10)60835-5

Questão PICO

População: pacientes adultos (idade ≥ 18 anos) vítimas de trauma, pressão arterial sistólica (PAS) < 90 e/ou frequência cardíaca (FC) > 110 bpm, ou sob risco de hemorragia significativa, que chegaram à emergência com até 8 horas do trauma.
Intervenção: ácido tranexâmico (1g em bolus diluído em 100 ml de salina seguido de 1g em 8 horas).
Controle: placebo
Outcomes (desfechos):
- Primário: mortalidade em 4 semanas
- Secundários: eventos vaso-oclusivos (IAM, AVC, TEP e TVP), intervenções cirúrgicas (neurocirurgia, cirurgia torácica, cirurgia abdominal e cirurgia pélvica), recebimento de transfusão sanguínea e quantidade de unidades, funcionalidade (5-point modified Oxford Handicap Scale)

Centros do Estudo

Estudo multicêntrico.
- 274 hospitais em 40 países diferentes 🌎.

Delineamento do Estudo

Ensaio clínico randomizado.

Resultados

Um total de 20,211 pacientes foram randomizados.
Mortalidade por todas as causas
- 1463/10060 (14.5%) no grupo do ácido tranexâmico
- 1613/10067 (16.0%) no grupo placebo
- - Risco relativo (RR) = 0.145 / 0.16 = 0.91 (95% CI 0.85 - 0.97)
  - Redução de risco relativo (RRR) = 1 - 0.91 = 9%
  - Redução de risco absoluto (RRA) = 0.16 - 0.145 = 0.015 = 1.5%
  - Número necessário para tratar (NNT) = 1 / RRA = 1/0.015 = 67
Mortalidade por sangramento
- 4.9% (ácido) vs 5.7% (placebo)
- - RR = 0.049/0.057 = 0.85 (95% CI 0.76 - 0.96)
  - RRR = 1 - 0.85 = 15%
  - RRA = 0.057 - 0.049 = 0.008 = 0.8%
  - NNT = 1/0.008 = 125
Morte ou dependência na alta ou em 28 dias
- 34.3% (ácido) vs 35.4% (placebo)
- - RR = 0.97 (95% CI 0.93 - 1.00)

Checklist de ensaios clínicos randomizados do Best Evidence of Emergency Medicine (BEEM)

Pacientes de emergência? Sim.
Os pacientes foram adequadamente randomizados? Sim.
Houve sigilo de alocação? Sim.
Os pacientes foram analisados nos grupos aos quais foram randomizados? Sim.
Os pacientes foram recrutados consecutivamente? Sim.
Os pacientes em ambos os grupos foram semelhantes com relação aos fatores prognósticos? Sim.
Os participantes não estavam cientes da alocação do grupo? Sim.
Os grupos foram tratados igualmente, exceto pela intervenção? Sim.
O follow-up foi completo? Não foi 100% mas próximo.
Todos os desfechos importantes para os pacientes foram considerados? Sim.
O efeito do tratamento foi grande e preciso o suficiente para ser clinicamente significativo? Sim.

Principais comentários

No geral, a qualidade desse trial é boa, seguindo a maioria dos princípios de um ensaio clínico randomizado com baixo risco de vieses.
Viés de seleção possível: médicos excluíram pacientes em que eles achavam que o ácido tranexâmico era indicado ou contraindicado, mas não há nenhum dado de quantos pacientes foram excluídos nesse sentido.
Apesar do CRASH-2 incluir uma porcentagem importante de pacientes não chocados (somente 50% recebeu transfusão de sangue), os resultados do trial foram muito animadores considerando uma intervenção barata e com um benefício em mortalidade (NNT = 67).
Estudos subsequentes acabaram mostrando que o benefício do ácido tranexâmico em pacientes vítimas de trauma é maior em pacientes mais graves (i.e., mais instáveis hemodinamicamente) e naqueles que recebem a intervenção nas primeiras 3 horas do trauma.
Chama a atenção o fato de não haver diferença no desfecho de morte ou dependência em 28 dias, o que pode sugerir que essa intervenção não implique em um maior número de pacientes sobrevivendo com boa funcionalidade após o trauma.